Therapie

Um eine einheitliche und deutschlandweite Krebsvorsorge zu gewährleisten arbeiten die Deutsche Krebsgesellschaft und die Deutsche Gesellschaft für Senologie zusammen. Seit 2003 gibt es durch OnkoZert zertifizierte Brustzentren an vielen Krankenhäusern und seit 2004 existiert ein spezielles Brustkrebs Disease-Management-Programm an dem sich auch Ärzte mit eigener Praxis beteiligen können. Beide Projekte orientieren sich an den Leitlinien der DKG.

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Vorgehen

Die Strategie zur Behandlung des Brustkrebs wird auf einer so genannten Tumorkonferenz festgelegt. An dieser nehmen Gynäkologen, internistische Onkologen, Radiologen, Strahlentherapeuten und Pathologen teil. Ein großes Mitspracherecht hat in der Entscheidungsfindung auch der Patient selbst; man spricht vom aufgeklärten Patienten.

Das Ziel der Brustkrebstherapie hängt vom Stadium des Krebs ab. Im Frühstadium, wenn das Karzinom metastasiert, geht es um die Lebensverlängerung. Im Spätstadium ist nur noch eine Linderung der Symptome möglich.

Doch auch im Frühstadium ist der Erhalt der Lebensqualität ein wichtiger Faktor wenn es um die Auswahl der Therapieoptionen geht. Dazu werden neben der Klassifizierung der Tumors auch die körperliche, psychosoziale und emotionale Situation der Patientin berücksichtigt. Eine Standardbehandlung gibt es in Deutschland nicht mehr, für jeden Patienten werden die Therapiemöglichkeiten individuell abgewogen.

Aufgrund der rasenden Geschwindigkeit mit der sich der Brustkrebs im Körper ausbreitet ist es ratsam ihn schon im frühen Stadium systematisch zu therapieren. Diese, erstmals vom Chirurgen Bernard Fisher formulierte, Doktrin ist auch heute noch Grundlage jeder Chemo- und Hormontherapie. Heute werden für fast alle Patienten Behandlungsmethoden aus verschiedenen Bereichen gewählt. Dabei unterscheidet man zwischen neoadjuvanten (vor der Operation) und adjuvanten Verfahren (nach der Operation).

Neoadjuvante Therapie

Bei einigen Patienten ist es nötigt schon vor der Operation eine Chemotherapie oder antihormonelle Therapie durchzuführen. Man spricht dann von neoadjuvanter oder primärer Therapie. Ziel ist es den Tumor zu verkleinern um ihn einfacher entfernen zu können oder eine brusterhaltende Entfernung zu ermöglichen.

Standardmäßig kommt diese Behandlungsoption dann zum Einsatz, wenn eininflammatorischen Karzinom vorliegt oder ein Tumor als inoperabel eingestuft wurde.

Operation

Brusterhaltende Chirurgie vs. Mastektomie

Eine brusterhaltende Therapie (BET) ist immer dann möglich, wenn das Größenverhältnis zwischen Tumor und Brust günstig ist und der Tumor noch nicht in Muskulatur oder Haut gewachsen ist. Dies ist heute, auch dank der flächendeckend angebotenen Vorsorgeuntersuchungen bei 60-70% der Brustkrebspatientinnen der Fall. Bei einer solchen Operation wird der komplette Tumor mit umliegenden Gewebe, teilweise auch ein größeres Segment oder der ganze betroffene Quadrant, entfernt.

Für eine optisch ansprechende Rekonstruktion des entfernten Teils der Brust kommt nach der Entfernung eines größeren Stückes aus einem der beiden unterem Quadranten häufig die intramammäre Verschiebeplastik zum Einsatz. Bei dieser rein kosmetischen Operation wird die Brustdrüse von Haut und Muskulatur gelöst und so verschoben, dass Trotz Gewebeverlust die Form der Brust erhalten bleibt.

Falls eine Verschiebeplastik nicht möglich ist kann die Brust entweder direkt nach der Tumorentfernung oder nach Abschluss der Therapie rekonstruiert werden.

Mastektomie

Nicht immer ist eine Brusterhaltung möglich. Dann wird eine Mastektomie auch Ablatio genannt, vorgenommen, eine Amputation des kompletten Brustdrüsenkörpers. Eine Mastektomie wird in folgenden Fällen empfohlen:

  • Der Tumor ist sehr groß.
  • Der Brustmuskel ist bereits vom Tumor infiltriert.
  • Es wurde ein inflammatorisches Karzinom diagnostiziert.
  • Es wurde ein ausgedehnter Einbruch in die Lymphgefäße der Brustdrüse festgestellt.
  • Der Tumor reicht bis in die Milchgänge.
  • Durch die Mammographie wurden in der ganzen Brustdrüse unklare Mikroverkalkung gefunden.
  • Der Tumor konnte während der Operation nicht mit genügend Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe entfernt werden.
  • Der Patient wünscht eine Mastektomie um ganz sicher zu gehen oder die Strahlentherapie zu umgehen.

Zwei weitere Fälle in denen zur Mastektomie geraten wird sind ein multizentrisches (der Tumor hat Knoten in mehreren Quadranten) oder multifokales (es existieren mehrere Tumore in einem Quadranten) Karzinom. Doch auch in diesen schwierigen Fällen besteht die Möglichkeit, dass es dem Chirurgen gelingt alle Tumore mit genügend Sicherheitsabstand zu entfernen.

Achsellymphknoten

Wenn es zur Metastasenbildung kommt, geschieht dies meist zunächst in den Lymphknoten der Achsel. Daher werden die Lymphknoten bei einer Operation meist mit entfernt.

Zur Minimierung von Folgeschäden wie dem Lymphödem kann unter gewissen Vorraussetzungen zunächst nur ein einzelner Lymphknoten entfernt und auf Krebsbefall untersucht. Sollte bei der Untersuchung dieses Wächterlymphknoten kein Krebs festgestellt werden, müssen die restlichem Lymphknoten nicht zwangläufig entfernt werden. Wird jedoch nur der Hauch einer Mikrometastase gefunden wird empfohlen alle Lymphknoten zu entfernen. Man spricht dann auch von der Ausräumung der Achselhöhle. Einen Nachweis für den Behandlungsvorteil konnte die Wissenschaft bis heute nicht erbringen.

Adjuvante Therapie

Nach einer Operation, egal ob brusterhaltend oder nicht, bekommen fast alle Patienten eine adjuvante Behandlung um sicherzustellen, dass der Krebs dauerhaft besiegt wurde.

Chemotherapie

Die Chemotherapie ist die Standard Therapieoption um nach einer Operation alle verbliebenen Tumorzellen zu vernichten. Welche Medikamente verordnet werden hängt davon ab in welchem Zustand sich der Patient befindet, wie der Tumor klassifiziert wurde und in welcher Risikogruppe der Patient laut St.-Gallen-Empfehlung liegt. Diese Einordnung in Risikogruppen wurde 2005 von weltweiten Krebsexperten in St. Gallen getroffen. Dabei wird zwischen drei Gruppen mit niedrigem, mittlerem und hohem Risiko unterschieden.

Eine Chemotherapie wird immer in mehreren Zyklen durchgeführt. Dies hat zwei Gründe. Zum einem möchte man dem Körper Zeit geben sich zu erholen, immerhin greift die Behandlung massiv in den Stoffwechsel der Körperzellen ein, und zum anderen möchte man sicher gehen alle ruhenden Tumorzellen, so genannte Mikrometastasen, und Krebsstammzellen zu erwischen, auch wenn diese sich während der ersten Bestrahlung nicht geteilt haben.

Die Substanz, die das Zellwachstum während der Teilung hemmt ist ein Zytostatikum. Als Zytostatika werden meist Kombinationen der Stoffe Adriamycin (A), Cyclophosphamid (C), Epirubicin (E), Fluorouracil (F), Methotrexat (M), Taxane (T) eingesetzt. Die häufigtsten Schemata sind AC, EC, FAC und FEC. Sollte es bereits zu Metastasen in den den Lymphknoten gekommen sein empfehlen die St.-Gallen-Richtlinien die zusätzliche Verabreichung von Taxanen. Der früher sehr beliebte CMF-Mix findet heute kaum noch Verwendung.

Liegt HER2/neu-positiver Tumor vor kommt die Chemotherapie fast immer zum Einsatz. Mit Trastuzumab existiert zwar ein alternativer Wirkstoff, dieser wird jedoch nur unterstützend angewendet.

Komplett auf die Chemotherapie verzichtet werden kann unter Umständen, wenn ein hormonabhängiger Tumor vorliegt und es noch nicht zur Metastasenbildung in den Lymphknoten gekommen ist.

Bestrahlung

Nach brusterhaltenden Operationen erfolgt eigentlich immer eine Strahlentherapie. Durch die Bestrahlung der Brust werden mikroskopisch kleine Tumorreste entfernt, die nach einer Operation in der Restbrust zurückbleiben können. Dadurch wird die Rate der Rückfälle von um mehr als 25 Prozentpunkte (von über 30 auf unter 5%) gesenkt.

Auch nach dem radikalsten Eingriff, der Mastektomie, wird in manchen Fällen zu einer Nachbestrahlung geraten. Und zwar wenn...

  • ...der Tumor der größer als 5cm war (T3 oder T4).
  • ...es mehrere Tumore in der Brustdrüse gab.
  • ...der Tumor bereits in die Haut oder Muskulatur eingedrungen war.

Und natürlich immer dann, wenn die Lymphknoten bereits befallen sind.

Die Strahlentherapie wird meist 4-6 Wochen nach der Operation begonnen und dauert 6-8 Wochen.

Antihormonelle Therapie

In machen Fällen, nämlich immer dann, wenn ein hormonsensitives Karzinom vorliegt, kann zusätzlich eine Hormontherapie durchgeführt werden. Für welche Variante sich der Arzt entscheidet hängt sehr stark vom menopausalen Status der Patientin ab.

Vor der Menopause

In der Vergangenheit ist man teilweise sehr drastisch vorgegangen und hat den Frauen beide Eierstöcke entfernt. Heute weiß man, dass dies nicht nötigt ist. Es genügt die Hormonproduktion für eine begrenzte Zeit zu unterbinden. Nach aktuellem Stand sind zwei Jahre ausreichen. Diese Zeit kann man sehr gut mit Medikamenten überbrücken.

Die Periode der Frau wird bereits während der Chemotherapie gestört, da diese einen Einfluss auf die Hormonfunktion der Eierstöcke hat. Dies ist nicht etwa ein Problem, sondern ein absolut erwünschter Nebeneffekt, denn die Tumorzellen werden genauso beeinträchtigt.

Frauen mit Kinderwunsch oder Angst vor dem Risiko einer vorzeitigen Menopause können die Eierstücke durch die Einnahme von GnRH-Analoga schützen. GnRH-Analoga hemmen die Ausschüttung von Gonadatotropinen an der Hirnanhangsdrüse wodurch die Eierstöcke ihre Östrogen-Produktion einstellen.

Im Anschluss an die Chemotherapie wird meist für fünf weitere Jahre ein Estrogen-Rezeptor-Modulator (z.B. Tamoxifen, Clomifen oder Raloxifen) verabreicht. Diese ERM, früher auch bekannt als Antiestrogene, verhindern eine Verbindung von körpereigenem Östrogen mit den entsprechenden Rezeptoren des Tumors.

Nach der Monepause

Patientinnen, die die Menopause bereits hinter sich haben, bekommen im Normalfall Tamoxifen oder einen Aromatasehemmer über einen Zeitraum von fünf Jahren verschrieben. Die Aromatasehemmer erwirken eine Enzymblockade, welche die Östrogenbildung im Muskel- und Fettgewebe verhindert.

Nach aktuellen Studien scheinen die Aromatasehemmer die wirksamere Substanz zu sein, denn sie weisen eine höhere Rate krankheitsfreier Patientinnen an. Für die Verabreichung der Aromatasehemmer unterscheidet man drei Methoden:

  • upfront: Sofort zu Beginn der adjuvanten Behandlung.
  • switched: Zwei bis drei Jahre nach Beginn der Behandlung mit Tamoxifen.
  • extended: Nach Abschluss der Tamoxifen-Behandlung.

Eine Alternative zu diesen Stoffen stellt ein einfaches Estrogen-Rezeptor-Antagonisten da. Für welchen Weg sich die Ärzte entscheiden hängt vom jeweiligen Patienten und den zu erwartenden Nebenwirkungen ab.

Bei der Therapierung von Patientinnen hormonabhängigen Tumoren mit Tamoxifen ist zu beachten, dass das Medikament nach einigen Jahren seine Wirkung verlieren kann. Man spricht dann vom Zustand der Tamoxifenresistenz. Tritt dies auf kann die Wirkung sogar ins Gegenteil umschlagen und anstatt das Zellwachstum zu verlangsamen wird es beschleunigt. Sollte dies eintreffen ist unbedingt eine andere Substanz für die Behandlung zu wählen. Vorhersagen über die Langzeitreaktion einer Patientin aufTamoxifen lassen sich leider noch nicht treffen.